別記様式第1号（第１１条関係）

　　　石垣市長　様
誓　約　書

私及び当社の役員等（石垣市暴力団排除措置要綱第２条第３号に規定する
役員等をいう。）は、下記１～５の事項に該当する者ではありません。
また、将来にわたっても、該当しないことを誓約します。
虚偽の申告をした場合、契約を無条件で解約され、これにより損害が生じた
場合、又は警察等による捜査の対象となった場合でも一切の賠償請求等は行いません。

記

１　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
２　自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
３　いかなる名義をもってするかを問わず、暴力団又は暴力団員に対して、金銭、物品その他の財産上の利益を不当に与えている者
４　暴力団又は暴力団員と飲食や旅行を共にするなど、社会的に非難されるべき関係を有している者
５　下請契約、資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その契約の相手方の入札参加資格の有無にかかわらず、前各号の規定に該当する者であると知りながら、当該契約を締結している者

年　　　月　　　日

住　所（又は所在地）
社名及び代表者名
署名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※　個人の場合は、生年月日を記載すること。